医保报销 一、职工医保
（一）职工基本医疗保险
1.普通门诊
①起付线
一级医疗机构：第一次一级医疗机构15元，第二次及以后7.5元；
二级医疗机构：第一次一级医疗机构35元，第二次及以后17.5元；
三级医疗机构：第一次一级医疗机构70元，第二次及以后35元。
②报销比例
在职职工：一级医疗机构，报销比例80%，单次自高支付限额300元；二级医疗机构，报销比例70%，单次最高支付限额800元；三级医疗机构，报销比例60%，单次最高支付限额1300元。
已满退休年限人员：一级医疗机构，报销比例85%，单次自高支付限额300元；二级医疗机构，报销比例75%，单次最高支付限额800元；三级医疗机构，报销比例65%，单次最高支付限额1300元。
③年度限额：4000元
2.门诊慢特病
（一）适用对象。自治区职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员。
（二）报销限额：一类门诊慢特病病种16种，年度内在慢特病定点医疗机构门诊就医发生的年度限额内符合规定的医疗费用，由统筹基金按70%的比例支付。①糖尿病，年度内发生的符合规定的医疗费用限额7200元；②糖尿病伴有并发症，年度内发生的符合规定的医疗费用限额7200元；③高血压Ⅱ期及以上，年度内发生的符合规定的医疗费用限额4452元；④脑血管病后遗症，年度内发生的符合规定的医疗费用限额4452元；⑤冠心病，年度内发生的符合规定的医疗费用限额5400元；⑥甲状腺功能异常，年度内发生的符合规定的医疗费用限额3432元；⑦病毒性肝炎，年度内发生的符合规定的医疗费用限额5400元；⑧风湿，年度内发生的符合规定的医疗费用限额4714元；⑨前列腺增生，年度内发生的符合规定的医疗费用限额4714元；⑩肺源性心脏病，年度内发生的符合规定的医疗费用限额3168元；⑪慢性支气管炎，年度内发生的符合规定的医疗费用限额3929元；⑫慢性阻塞性肺疾病，年度内发生的符合规定的医疗费用限额3000元；⑬阿尔茨海默病，年度内发生的符合规定的医疗费用限额9429元；⑭慢性肾炎，年度内发生的符合规定的医疗费用限额4284元；⑮肾病综合征，年度内发生的符合规定的医疗费用限额4968元；⑯重症肌无力，年度内发生的符合规定的医疗费用限额2568元。
二类门诊慢特病病种10种，不设年度统筹基金最高支付限额。其中血友病、结缔组织病、帕金森病、癫痫、精神病、肝硬化、类风湿性关节炎年度内在慢特病定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按70%的比例支付；慢性肾功能衰竭患者在慢特病定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，乙类药品、部分支付诊疗项目个人先行自付后按照90%比例报销。单次血液透析实行定额结算，三级医疗机构血液透析（高通量）按460元/次计收，统筹基金支付391元/次，个人自付69元/次；血液透析（低通量）按400元/次计收，其中统筹基金支付340元/次，个人自付60元/次。二级医疗机构血液透析（高通量）按415元/次计收，其中统筹基金支付353元/次，个人自付62元/次；血液透析（低通量）按360元/次计收，其中统筹基金支付306元/次，个人自付54元/次；结核、耐药性结核病患者在慢特病定点医疗机构门诊就医的，发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按100%的比例支付。
三类慢特病病种2种，包含恶性肿瘤门诊治疗和器官移植术后的抗排斥治疗。在慢特病定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，执行职工基本医疗保险住院报销待遇，一个统筹年度只收取一次1200元的起付标准。
3.住院报销
在各级定点医疗机构住院医疗费扣除起付线和《三个目录》范围外全自费部分（含乙类药品先行自付5%），合规医疗费按照比例予以报销。
1.起付线。
一级医院每次150元；
县市二级医院首次350元、第二次300元，三次及以上300元；
州内三甲医院首次700元、二次600元，三次及以上500元；
外埠三甲医院首次900元、二次800元，三次及以上700元。
2.州内定点医疗机构住院报销比例
①在职职工：一级医院：95%；二级医院：93%；三级医院：88%②退休人员：一级医院：95%；二级医院：95%；三级医院：93%3.异地长期居住备案人员在备案地定点医疗机构住院报销比例
①在职职工：一级医院：95%；二级医院：93%；三级医院：88%②退休人员：一级医院：95%；二级医院：95%；三级医院：93%4.疆内正常转诊和急诊抢救住院报销比例
①在职职工：一级医院92%；二级医院：90%；三级医院：85%
②退休人员：一级医院：92%；二级医院：92%；三级医院：90%
5.疆外正常转诊和急诊抢救住院报销比例
①在职职工：一级医院：90%；二级医院：88%；三级医院：83%②退休人员：一级医院：90%；二级医院：90%；三级医院：88%6.疆内、疆外临时异地备案住院报销比例
①在职职工：一级医院：80%；二级医院：78%；三级医院：73%②退休人员：一级医院：80%；二级医院：80%；三级医院：78%
7.职工基本医疗保险封顶线：年度就医发生符合规定的医疗费用最高12万元封顶。
（二）职工大额医疗费用补助
年度就医发生符合规定的医疗费用超过职工基本医疗保险封顶线以上，30万元以内，进入大额医疗保障，报销比例91%。
（三）职工大病保险
职工基本医疗保险个人自付费用超过起付线以上部分，进入大病医疗保险，5万元以下报销60%；5-10万元报销70%；10万元以上报销80%。起付线为昌吉州城镇居民上年度人均可支配收入的50%，年度就医发生符合规定的医疗费用最高70万元封顶。
二、城乡居民医保
（一）城乡居民基本医疗保险
1.普通门诊
①起付线
乡镇（社区、村）定点医疗机构起付线10元，有家庭签约医生的参保群众在本人签约的家庭医生签约机构0起付；
二级定点公立医疗机构起付线30元。
②报销比例
村卫生室单次门诊报销80%，支付限额30元；
乡镇（社区）定点公立医院单次门诊报销70%，支付限额50元；
二级定点公立医疗机构从2025年9月1日起纳入城乡居民门诊保障范围。单次门诊报销50%，支付限额70元。
③年度限额：400元
2.门诊慢特病
一类门诊慢特病病种12种，其中糖尿病、糖尿病伴有并发症、高血压Ⅱ期及以上、脑血管病后遗症、冠心病、风湿、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、布鲁氏菌病、包虫病、克汀病，设定年度统筹基金最高支付限额，在慢特病定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按60%的比例支付，年度内统筹基金最高支付限额为2000元。苯丙酮尿症单次门诊起付标准为10元，统筹基金按60%的比例支付，年度内统筹基金最高支付限额为30000元。
二类慢特病病种3种，包括慢性肾功能衰竭、结核、耐药性结核病。慢性肾功能衰竭患者在慢特病定点医疗机构门诊就医的，发生的符合规定的医疗费用，乙类药品、部分支付诊疗项目个人先行自付后按照80%比例报销（腹膜透析使用的药品目录中乙类药品腹膜透析液个人先行自付比例为0）。单次血液透析实行定额结算，三级医疗机构血液透析（高通量）按460元/次计收，统筹基金支付345元/次，个人自付115元/次；血液透析（低通量）按400元/次计收，其中统筹基金支付300元/次，个人自付100元/次。二级医疗机构血液透析（高通量）按415元/次计收，其中统筹基金支付311元/次，个人自付104元/次；血液透析（低通量）按360元/次计收，其中统筹基金支付270元/次，个人自付90元/次。
结核、耐药性结核病患者在慢特病定点医疗机构门诊就医的，发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按100%的比例支付。
三类慢特病病种4种，包括血友病、精神病、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植术后的抗排斥治疗。上述病种一个统筹年度只收取一次800元的起付标准，在慢特病定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，执行城乡居民基本医疗保险住院报销待遇。
3.两病 （高血压、糖尿病）
乡镇卫生院、村卫生室门诊报销70%；二级定点医院门诊报销50%。年度内高血压最高支付限额为200元，糖尿病最高支付限额为300元。
4.住院报销
在各级定点医疗机构住院医疗费扣除起付线和《三个目录》范围外全自费部分，合规医疗费按照比例予以报销。
①起付线。
乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）每次80元；其他一级医院每次200元；二级医院住院第一次为300元，两次以上的均为200元；州内三级医院第一次500元，第二次400元，三次以上均为300元；外埠三级医院第一次为1000元，第二次为800元，三次以上均为600元。
②州内定点医疗机构住院报销比例
乡镇卫生院报销90%；其他一级医院报销85%；二级医院报销80%；三级医院报销65%。未按规定转诊自行前往三级报销45%。
③异地长期居住备案人员在备案地定点医疗机构住院报销比例
乡镇卫生院报销90%；其他一级医院报销85%；二级医院报销80%；三级医院报销65%。未按规定转诊自行前往三级报销45%。
④疆内、疆外正常转诊和急诊抢救住院报销比例
乡镇卫生院报销80%；其他一级医院报销75%；二级医院报销70%；三级医院报销55%。⑤疆内、疆外临时异地备案住院报销比例
乡镇卫生院报销70%；其他一级医院报销65%；二级医院报销60%；三级医院报销45%。
⑥城乡居民基本医疗保险封顶线：年度就医发生符合规定的医疗费用最高10万元封顶。
⑦新生儿参保待遇
新生儿在出生3个月内办理城乡居民基本医疗保险参保手续并缴纳医疗保险费的，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇，逾期不缴费则不享受。
（二）城乡居民大病保险
城乡居民基本医疗保险个人自付费用超过起付线以上部分，进入大病医疗保险，5万元以下报销60%，5至10万元报销65%，10万元以上支付70%。起付线为昌吉州城乡居民上一年度人均可支配收入的50%，年度就医发生符合规定的医疗费用最高30万元封顶。
生育保险待遇
一、城镇职工①单位在职职工：参保职工缴纳职工基本医疗保险（含生育保险）连续满10个月的，享受生育保险待遇。2025年9月1日起实行生育或者流产当月，连续缴费不满10个月的，可在连续缴费满10个月后，计发生育保险待遇。产前检查费1240元，顺产3500元，助娩产4500元，剖宫产6000元，产假期间享受生育津贴；男职工配偶无劳动收入，参照女职工按50%享受生育待遇。
②灵活就业人员：顺产3500元，助娩产4500元，剖宫产6000元。
二、城乡居民顺产1000元，剖宫产1750元。
缴费政策
一、职工医保
（一）职工基本医疗保险（含生育保险）
1.单位职工：职工由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。单位缴费比例为9.5%（其中0.5%为生育保险缴费比例），个人缴费比例为2%。
2.个体工商户、灵活就业人员：由个人缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。自愿参加社会保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，应当向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。缴费基数为自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%。不设立个人账户的个人缴费比例为9%。设立个人账户的个人缴费比例为11%。（参保时间：办理时限：灵活就业人员即时办结；办理环节：申请—受理—审核—办结；办理方式：新疆医保服务平台、参保地医保经办机构、基层服务机构办理）
（二）缴费年限
自治区职工医保最低缴费年限为男25年、女20年。最低缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限，累计合并计算，实际缴费年限不低于15年。参加自治区职工医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到自治区规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇；未达到自治区规定年限的，可以缴费至规定年限。
（三）断缴续缴及险种转换
1.断缴续缴
①单位职工：参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇，确保参保人待遇无缝衔接。职工医保中断缴费时间超过3个月的，各统筹地区可根据自身情况设置不超过6个月的待遇享受等待期，待遇享受等待期满后暂停原基本医疗保险参保关系。
②灵活就业人员：各统筹地区以灵活就业人员身份参加职工医保人员，首次参保或断保后重新参保的待遇等待期统一调整为6个月，等待期后正常享受待遇。
2.险种转换
重复参加职工医保的，原则上保留就业地参保关系；重复参加居民医保的，原则上保留常住地参保关系；学生重复参保，原则上保留学籍地参保关系；跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上（含一年）的，原则上保留职工医保参保关系。兵团职工在地方企业兼职就业的，保留兵团参加职工医保关系。以上各类情形在保留一个参保关系的同时，应及时终止重复的参保关系。以非全日制、临时性工作等灵活就业形式的跨制度重复参保，保留一个可享受待遇的参保关系，暂停重复的参保关系。
（四）职工大额医疗费用补助。
1.单位职工。单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。单位缴费比例为0.1%，个人缴费比例为0.2%。
2.个体工商户、灵活就业人员。缴费基数为自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%，个人缴费比例为0.3%。
（五）职工大病保险，单位和个人不缴费。
二、城乡居民
（一）城乡居民基本医疗保险。
1.参保范围：城乡居民医保是除职工基本医疗保险应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。（包括：具有新疆维吾尔自治区户籍或居住证且未参加职工基本医疗保险的人员；自治区境内大中专高等院校、中等职工学校、中小学校、特殊教育学校在校学生以及托幼机构在园幼儿；新生儿；取得《外国人永久居留证》在中国境内居住但未就业的外国人。）
2.缴费标准：2025年度自治区居民医保个人缴费标准为400元，中央财政补贴700元，县级财政补贴170元。
3.缴费时间：2025年度集中参保缴费期为2024年9月1日至2024年12月31日。城乡特困人员(含孤儿)、低保 对象、农村易返贫致贫人口、稳定脱贫人口的参保参保缴费期为2024年11月30日。①在2025年1月1日至6月30日期间参保缴费的，缴费标准仍为400元，除新生儿等特殊群体外，缴费到账后有3个月等待期，等待期满方可正常就医结算等待期后的就医费用，且以后年度每多断缴一年，会增加一个月的等待期。②在2025年6月30日以后参保缴费的，除新生儿等特殊群体外，不享受各项财政补助，按当年个人缴费标准和财政补助标准之和进行缴纳，且缴费到账后有3个月等待期，等待期满方可正常就医结算等待期后的就医费用。
（二）断缴续缴
自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额；对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。具体政策标准由各省份根据医保基金承受能力等实际情况确定。
自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。缴费参照当年参保地的个人缴费标准。等待期具体标准由各省份根据自身情况确定。
医疗救助
（一）医疗救助对象：具有昌吉州户籍或参加昌吉州职工、城乡居民基本医疗保险的四类人员：
1.第一类救助对象为城乡特困救助供养对象（以下统称特困人员）以及孤儿（含事实无人抚养儿童）参照特困人员管理。
2.第二类救助对象为城乡最低生活保障家庭成员（以下统称“低保对象”）。
3.第三类救助对象为城乡困难低保边缘家庭成员（以下统称低保边缘对象），以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，以下统称农村易返贫致贫人口）。
4.第四类救助对象为上述三类人员以外因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下统称因病致贫重病患者）。 具有多重身份的救助对象，按照就高不就低原则实行救助。
（二）救助保障范围。救助对象经基本医保、大病保险（含大额医疗补助）报销后的门诊慢特病和住院个人负担部分。
（三）医疗救助待遇标准：【医疗救助待遇标准】
1. 资助参保：对特困人员给予全额资助400元，对低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口等给予定额资助100元，对脱贫人口给予定额资助40元，资助经费从医疗救助基金支出。
2.救助标准：特困人员不设起付线，政策范围内个人自付医疗费用按100%给予救助，上不封顶。低保对象、农村易返贫致贫人口不设起付线，救助比例为80%。低保边缘对象起付线为上年度城乡居民可支配收入的10%，救助比例75%。因病致贫重病患者起付线为上年度城乡居民可支配收入的25%，救助比例65%。年度救助限额5万元。
3.托底保障：在昌吉州定点医疗机构就医或规范转诊且在疆内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，对超过救助年度最高限额以上部分给予倾斜救助，倾斜救助不计入年度救助限额，年度倾斜救助累计不超过5万元。其中，特困人员救助比例100%；低保对象、农村易返贫致贫人口救助比例为75%；低保边缘对象救助比例65%；因病致贫重病患者救助比例55%。
来源丨昌吉州医保局